Amputaciones menores del pie a consecuencia del pie diabetico y ortoprótesis

Existen dos circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como única opción terapéutica en el pie diabético (PD): en la extensa necrosis tisular (muerte de los tejidos), o cuando las diversas alternativas terapéuticas han fracasado.

A pesar de los avances en materia de información, prevención y alternativas terapéuticas médico-quirúrgicas, la tasa de amputación en el enfermo diabético sigue presentando una prevalencia elevada.

Aceptado el contexto de fracaso en que se realiza una amputación, tanto por parte del médico como del enfermo y de su entorno familiar, ésta debe enfocarse en una dimensión en la que las opciones de mejora en su calidad de vida sean las óptimas. Por este motivo, los objetivos de la misma deben ser el conseguir un muñón bien cicatrizado, estable, protetizable adecuadamente en un corto intervalo de tiempo y que permita al enfermo retornar con las máximas posibilidades a una vida normalizada.

La progresión de la infección, a partir de las úlceras necróticas digitales (lesiones localizadas en los dedos del pie), se produce a través de las vainas tendinosas plantares flexor propio del primer dedo y flexor común y su evolución natural es el absceso plantar, de mal pronóstico para la viabilidad del pie, ya que afecta a sus compartimientos medio y posterior.

Por esta razón, el desbridamiento quirúrgico debe ser inmediato cuando existen signos de úlceras necróticas digitales, siempre y cuando su médico haya realizado pruebas específicas.

DATO CURIOSO:

Las amputaciones menores son aquellas que se limitan al pie.

  1. Amputaciones distales de los dedos

Están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras de los dedos. Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o parcial las falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminando las carillas articulares que permanezcan al descubierto. En presencia de infección, se deja abierta para que cierre por segunda intención, es decir, desde los tejidos profundos hasta los superficiales.

Amputación transfalángica

La resección de tejido es mínima y no precisa de rehabilitación, ya que después de la misma el pie se mantiene con una buena funcionalidad.

Indicaciones

En las lesiones localizadas en la falange media y la distal, siempre que en la base del dedo reste una zona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de lesión suele ser una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotróficas u osteomielitis. 

Contraindicaciones

  • Gangrena o infección que incluye el tejido blando que recubre la falange proximal. 
  • Artritis séptica de la articulación metatarso-falángica.
  • Celulitis que penetra en el pie.
  • Afección del espacio interdigital.
  • Dolor en reposo de los dedos y antepié.
  • Técnica
  • La incisión puede ser circular, en boca de pez, o con colgajos plantares, dorsales o laterales.

Amputación digital transmetatarsiana

Este tipo de amputación tiene la ventaja, sobre las más proximales, de que la deformidad del pie es mínima, mantiene su funcionalidad y que no precisa rehabilitación.

Indicaciones

Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulación metatarso-falángica.

Contraindicaciones

  • Artritis séptica de la articulación metatarso-falángica.
  • Celulitis que penetra en el pie.
  • Afección del espacio interdigital.
  • Lesiones de varios dedos del pie.

En este último caso, es recomendable realizar de primera intención una amputación transmetatarsina, ya que la amputación de dos o más dedos suele conllevar la sutura a tensión, y el pie queda con una alteración importante en la transmisión normal de la carga, lo que ocasionará, en un futuro, nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un malperforante plantar.

Técnica

Supone la separación quirúrgica del dedo, de la articulación metatarso-falángica y de la parte distal del metatarsiano.

Amputación del segundo, tercero y cuarto dedos

La incisión se inicia en la base del dedo por sus caras interna y externa, dejando algunos milímetros de piel en la falange proximal para facilitar el cierre de la herida sin tensión. Se prolonga en su cara dorsal hasta converger sobre el eje metatarsiano a unos cuatro centímetros de la base del dedo. 

Amputación del primero y quinto dedos

La incisión cutánea se inicia sobre su cara lateral en la base del metatarsiano, en forma de raqueta que incluye todo el dedo y transcurriendo por el espacio interdigital.

Cuando un paciente es sometido a una amputación de dedos del pie es importante derivar un seguimiento en la evaluación de la marcha para poder detectar puntos de presión y evitar futuras lesiones y malperforante.

Uso de plantillas en pacientes con amputaciones en los dedos

En nuestra clínica de evaluación del pie en Puebla diseñamos y  confeccionamos plantillas ortopédicas personalizadas, su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva carga o stress. Las plantillas son ortesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras en el pie. En los enfermos diabéticos tienen dos funciones básicas: repartir las cargas soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre toda la planta y almohadillar el apoyo de las zonas donde éste es inadecuado.

Las plantillas deben estar fabricadas en material blando, con el objetivo de intentar sustituir la almohadilla plantar anatómica que se ha atrofiado o rellenar la zona faltante.

Antes de prescribir las plantillas y el calzado adecuado en estos enfermos, es preceptivo realizar una historia y exploración clínicas minuciosas que nos aporten información sobre el balance articular y muscular y que permita identificar aquellos pies que tienen riesgo en su evolución de sufrir una úlcera plantar.

Nuestra clínica de evaluación del pie en Puebla cuenta con tecnología de punta para la evaluación y realización de plantillas ortopédicas a medida, te atendemos con gusto.

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Referencias

Álvarez, J., Carreño, J., & Rodríguez, J. (s.f.). AMPUTACIONES EN EL PIEDIABÉTICO. 

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_10.pdf

García, I., & Zambudio, R. (s.f.). ORTESIS, CALZADO Y PRÓTESIS. 

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/ortesis_calzado_y_protesis.pdf