Amputaciones: Técnicas de amputación  y equipamiento protésico

El aspecto fundamental a tener en cuenta en el paciente amputado es: la reinserción social y laboral acompañada de un bienestar psicológico.

Siendo éste el objetivo final del grupo de profesionales (Cirujano, Doctor, Ortesista y Protesista, fisioterapeuta, psicólogo, asistente social y demás) que estarán trabajando durante éste proceso en íntima relación con el paciente, es decir, desde la decisión del adecuado método quirúrgico  hasta la rehabilitación física y psicológica.

La mejor prótesis para un paciente amputado está determinada por dos grupos de características las del paciente y las de la amputación, en la cual influye en gran parte la técnica quirúrgica empleada para obtener un muñón adecuado, el cual  automáticamente generará el uso y elección  de una  correcta prótesis, para su futura rehabilitación.

La amputación era considerada como el fracaso médico a todas las actuaciones médicas realizadas sobre el paciente, y se efectuaba con el único propósito de salvarle la vida. Ahora se considera el inicio de un nuevo proceso con la creación de un nuevo órgano que es el muñón, que con la ayuda de una prótesis y tratamiento adecuado de protetización se recuperan las funciones perdidas.  Teniendo el equipamiento protésico como objetivos:

  • La Bipedestación en fase estática.
  • Realizar la marcha con ambos miembros.
  • Si las condiciones físicas lo permiten, correr, saltar o bailar.
  • Recomponer la simetría corporal.

Como antes mencionamos, dos elementos de suma importancia son: la adecuación del muñón y las condiciones generales del paciente.

El muñón se debe reunir ciertas características para ser calificado como adecuado para lograr un óptimo equipamiento protésico; tales como:

  1. El  nivel de amputación no siempre el conservar mayor longitud del muñón resulta benéfico, en ocasiones se obtienen mejores resultados con la protetización de muñones más cortos.
  2. La estabilidad en el muñón se deben equilibrar los músculos que actúan sobre la articulación proximal, para evitar desviaciones en el muñón o actitudes viciosas que dificulten o impidan la protetización.
  3. Potencia muscular óptima que actúa sobre las articulaciones proximales.
  4. Buen estado de la piel con sensibilidad, sin injertos o  úlceras.
  5. Cicatriz correcta en lugar adecuado
  6. Reconstrucción muscular entre los grupos musculares antagonistas del muñón, o mejor aún, una osteo mioplastia con anclaje de inserción.
  7. Biselado correcto de los segmentos distales.
  8. Ausencia de neuromas de amputación superficiales y dolorosos.
  9. Buena circulación arterial y venosa, que evite isquemia o la estasis sanguínea.
  10. Ausencia de edema en el muñón.

Si el paciente cumple no cumple con  los factores mencionados anteriormente, se puede dificultar o incluso impedir la protetización; de lo contrario, si el paciente cuenta con éstas características, es muy probable que pueda obtener un bienestar psicofísico exitoso.

Por lo anterior, podemos deducir que un aspecto clave para la protetización es el momento de amputar al miembro, por lo que a continuación se exponen los distintos tipos de amputación de acuerdo al nivel del miembro que nos dice son las más adecuadas.

AMPUTACIONES EN EL ANTEPIÉ.

Antes de llevar a cabo una amputación es necesario efectuar un estudio del estado circulatorio,  proporcionando el nivel de amputación más idóneo e intentando mantener al máximo el equilibrio tendinoso; lo que permitirá una deambulación correcta  y evitará deformaciones secundarias.  

Un aspecto clave será pensar en la prótesis que tendrá que utilizar el paciente; teniendo en cuenta que la amputación estará condicionada por la posibilidad de que el muñón quede recubierto a nivel de su apoyo con piel plantar, que es la única capaz de soportar las solicitaciones del peso corporal.

Amputación de los dedos.

Dentro de las amputaciones; la de dedos es la más invalidante ya que dificulta la fase de despegue que origina el paso, provocando la variación del pie, originando sobrecarga sobre las cabezas metatarsales de los restantes radios. La amputación de los dedos medios, genera la desviación de los dedos laterales. Cualquiera que fuera el caso, ésto genera una desprotección biomecánica del apoyo capital metatarsiano en la fase de despegue, generando una hipertensión metatarsal. 

Técnica Quirúrgica.-  “se efectúan valvas dorsales y plantares, intentando conseguir un mayor colgajo inferior para que la cicatriz quede en el dorso” (VILADOT, A 2002)          .

Amputación transmetatarsiana.

Está considerada como una de las más idóneas debido a que se conserva la longitud del miembro inferior; además, desde el aspecto biomecánico no queda comprometido en exceso la fase de despegue durante la marcha. 

Técnica Quirúrgica.- Las incisiones de piel permitirán conseguir un colgajo plantar largo y uno dorsal corto, intentado conservar hasta el final de la operación toda la piel disponible en buen estado,  la incisión dorsal inicial a nivel de la cara antero-interna y casi a nivel de la amputación, incurvándola discretamente hacia la parte externa, en donde finaliza. El colgajo plantar deberá incluir tejido celular y si es posible alguna capa de musculatura plantar; se realizará en forma curvilínea de convexidad distal, por delante de las cabezas metatarsales, con lo que obtenemos un largo colgajo. Después de esto se seccionan los elementos músculo tendinosos a un nivel más posterior en relación con los bordes de los colgajos cutáneos. Después de ligar los vasos se seccionan los nervios, puestos previamente a tensión para permitir su posterior retracción. A continuación se lleva a cabo la sección ósea, cortando por las diáfisis metatarsiales, de forma discretamente oblicua de adentro afuera, para conseguir una perfecta alineación metatarsal tipo índex plus-minus, evitando salientes plantares que podrían ser la causa de hiperpresión e hiperqueratosis posteriores a nivel del muñón. (VILADOT, A 2002)

Después de una hemostasia cuidadosa, se rebate la piel plantar hacia arriba afrontándola al colgajo dorsal con algún punto subcutáneo y se concluye la intervención con una sutura de piel cuidadosa, atraumática y evitando su tensión.

Amputación o desarticulación de Lisfranc

Es posible este tipo de amputación utilizando una estricta técnica quirúrgica, con lo que conseguimos conservar una buena piel plantar, así evitamos una deformidad en equino del muñón.

Técnica Quirúrgica.- En decúbito supino para evitar la isquemia. La incisión cutánea debe conservar toda la piel sana dibujando dos valvas, una superior y otra inferior, de forma tal que quede un amplio colgajo plantar, después de una desperiostización cuidadosa se intentará conservar la irrigación cutánea hasta el nivel de amputación y a continuación la interlínea de Lisfranc que presenta un trazado irregular. Visualizandose con mayor claridad forzado el equinismo del pie; al mismo tiempo que se secciona todo el sistema ligamentos de dicha articulación, llegando finalmente  llevar a cabo la resección ósea.

Identificados los nervios, se seccionarán lo más proximalmente posible así los alejamos de la cicatriz, dejándolos rodeados de tejidos blandos, evitando aparición de neuromas de amputación dolorosa, de forma paliativa y para conseguir al máximo mantener el equilibrio funcional del muñón. Deben suturarse los tendones extensores a los músculos de la planta, reinsertado las fibras metatasiananas del tibial anterior sobre la primera cuña; del mismo modo se efectúa una tenodesis trasnscuboidea con el tendón del peroneo lateral corto, que queda libra por la extracción del quinto metatarsiano, evitando la desviación del retropié en varo”. (VILADOT, A 2002)

La sutura cutánea se inicia por el centro de la herida, y el muñón se inmovilizará con una férula de yeso por 2 o 3 semanas para evitar el equinismo.

Amputación de un radio.

Es la resección del segmento del pie constituido por un metatarsiano y el dedo correspondiente. Los  casos que se indican este tipo de amputaciones son:

Malforaciones congénitas, que generan algún desequilibrio en el apoyo del antepié llevando a una metatarsalgia por sobrecarga de los radios vecinos;  lesiones de partes blandas, que afectan de forma importante la superficie d apoyo metatarsal, como radiodermitis, el mal perforante plantar, y los tumores de partes blandas; lesiones osteoarticulares, afecciones tumorales o infecciosas que afectan un solo radio del pie obligando a su extirpación.

Técnica Quirúrgica.-“se ocupa la técnica de Dickson, realizando una amplia incisión elíptica , bordeando la ulcera, se prolonga hacia delante hasta los pliegues interdigitales del dedo correspondiente, ascendiendo en sentido proximal unos 2.5 cm sobre el dorso del pie, se diseca el metatarsiano de las estructuras que lo bordean y se seccionan los tendones del dedo correspondiente. Se ligan los vasos metatarsales y se procede a la extirpación del radio a unos 2 cm de su base, no alterando así el equilibrio de la articulación de Lisfranc.

Finaliza la intervención pasando unos puntos de sutura entre los metatarsianos y las capsula metatarsofalangicas adyacentes, aproximando entre sí los metatarsianos restantes y cerrar todo el antepie. Obteniendo buenos resultados: tanto funcional como cosmético”. (VILADOT, A 2002)

AMPUTACIÓN DEL RETROPIE

Este tipo de amputaciones solo deben de realizarse cuando no hay otra alternativa, sin olvidar que hay que dejar un muñón que sea funcional y con posibilidad de una posterior protetización para que con esto el individuo pueda desenvolverse en su actividad de la vida diaria (AVD) sin problema alguno.

Los objetivos básicos alcanzados por el cirujano son:

  • Trazar un buen colgajo cutáneo.- conservando la piel plantar, para poder cubrir la porción antero distal del muñón.
  • Respetar la irrigación y la inervación de las partes blandas, sin dejar neuromas cicatrízales.
  • No olvidar el predominio de la musculatura flexora sobre la extensora.
  • No debe tener dificultad para su protetización, cubriendo las prominencias óseas con los tejidos blandos.

Desarticulación de Chopart

Es una amputación que se realiza a  nivel de la articulación de Chopart, siendo fallido porque se presentan problemas importantes.

Hay mucha predominación del tríceps sobre la musculatura dorsiflexora del pie y al corto brazo de palanca que queda, genera que el muñón tienda al equinismo, dejando la parte suturada como apoyo incidiendo en una difícil protetización, doloroso y dificultando la marcha; en este tipo de amputación se tiene que planear la artrodesis tibioastragalina, obteniendo un pie con apoyo correcto y funcional, por lo tanto se perdería la movilidad del tobillo y mayor tiempo quirúrgico para realizar la artrodesis. Los detalles en la técnica quirúrgica son:

  1. Las incisiones cutáneas tiene como objetivo conseguir colgajo plantar que cubra toda la porción anterior del muñón.
  2. Conservar los vasos y nervio del colgajo muscular
  3. Longitud suficiente de musculatura plantar para suturarla a la aponeurosis dorsal
  4. Artrodesis del tobillo en posición funcional

Desarticulación de Ricard

Este tipo de desarticulación es una astragalectomia combinada con una desarticulación de Chopart siendo difícil su realización, cuando hay dificultad con el cierre del muñón, puede asociarse a una resección parcial del polo anterior del calcáneo, el calcáneo aislado en la porción distal del muñón se coloca en equino, y también se asocia a un varo o valgo se tendría que generar una artrodesis tibiocalcaneal para tener un muñón funcional. Clínica de evaluación del pie en Puebla.

Desarticulación subastragalina.

En este tipo de desarticulación se deje el astrágalo unido a la mortaja para ganar unos centímetros del muñón, siendo esto mayor dificultad para la protetización y los problemas que plantea el astrágalo en la porción distal del muñón.

Amputación de Syme

Este tipo de amputación bien realizada, da buenos resultados de protetización, siendo empleada por las siguientes razones:

  1. Técnica quirúrgica más fácil.
  2. Se obtiene buen muñón con buena almohadilla
  3. Una pronta rehabilitación y protetización
  4. Permite la marcha sin prótesis

La técnica quirúrgica debe ser observada cuidadosamente

  1. Trazar bien el colgajo cutáneo pensando que el talón, sirve de apoyo distal y anterior al muñón conservando su tejido graso. El trazado es aproximado al nivel de la interlinea de Chopart
  2. Conservar la porción distal del tendón de Aquiles, disecando el calcáneo sub’periosticamente, para cubrir con los tejidos la superficie cruenta de la tibia y del peroné, realizando buena sutura de los tendones anteriores y posteriores.
  3. La sección de la tibia y del peroné debe hacerse inmediatamente por encima de los maléolos, conservando si es posible una parte de la sindesmosis tibioperonea, y valorando las angulaciones preexistentes de tibia y peroné para dar la inclinación precisa a la línea de sección, con el objeto de dejar una superficie paralela al suelo con el sujeto en bipedestación,
  4. La sutura de partes blandas es importante ya que no debe dejarse un muñón excesivamente laxo con demasiado tejidos blandos. Para ello es necesario resecar la piel sobrante, no hay que resecar los pliegues de piel sobrante en los ángulos de la herida.

Cuidando estos puntos obtenemos un muñón funcional, que puede dejar una miembro mas corto, pero permite adaptar una prótesis sin problema.

Amputaciones osteoplásticas.

Este tipo de amputación, consiste en la colocación de dos superficies óseas que se encuentren en contacto para formar una nueva consolidación ósea. Pero es una técnica difícil de aplicar y resulta muy difícil la protetización. Plantillas ortopédicas puebla.

Una de las técnicas más conocidas es la técnica de Pirogoff, similar a la de Syme, dejando una porción posterior del calcáneo que se une a la zona de la tibia, realizando secciones en la tibia y calcáneo perpendiculares entre sí; los colgajos cutáneos, el cuidado de las partes blandas y su sutura son idénticos a los descritos en la técnica de Syme.

 

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Fuente: “ORTESIS Y PRÓTESIS DEL APARATO LOCOMOTOR” Extremidad inferior, PERICÉ VILADOT Ramón, Et al España 2002

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